事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6F7E8EF0942CB22
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
間歇的空気圧迫装置の装着遅れ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD68C9F156DEC83BE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CT室に移動するためアンビューバッグを酸素流量計に接続し、CT室に移動した。移動中リザーバーが膨らまずリークの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2895C7C266411EE4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
左大腿骨頚部内側骨折し、整形外科にて人工骨頭挿入術を実施された。手術終了後患者が麻酔から覚醒し、状態安定したた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCBAB6ACE7FB3A163
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
肺高血圧で人工呼吸器管理・PCPS・IABPを挿入している患者を日勤で受け持った。フローラン5000mg/mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4F9F2C7CC1D13DFB
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術で使用する軟性鏡を滅菌する際、保護キャップを根元までしっかりとはめ込まなかったため、滅菌中に軟性鏡先端を覆...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7700AACFB6A4F799
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
TACE施行後帰室した患者。ストレッチャーからベッドへ移り、離床センサーを確認するとベッドコントローラーのみセ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC6122FDF439E4692
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術後、使用した器械の片付けを行っていたところ、使用済みメスに触れてしまい、指を切ってしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7E98F320717F1757
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術開始1時間後にみぎフロートロンのホースと本体が外れていることに気づいた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB962C00C3DB25651
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
業者持ち込み器械(滅菌済み)のケースの中に、髪の毛が混入していた。患者へ直接使用する前に医師が発見し、再洗浄・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H93BDC7BCCCF8ADC0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DM教育入院で血糖自己測定の指導中の患者に対し、穿刺器具の使い回しを行った。