事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H86FD5CFE2581340A
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
パルスオキシメーターのアラームOFF
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA8895972D60335A0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔の臨時手術が、20時過ぎから開始された。約10時間に及ぶ手術であった。患者は、終了後ICUへ入室となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0DF872DEC5393B72
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
出生時の蘇生を施行。そのとき右手にSpO2モニター装着する。蘇生終了後、新生児室で右手のチェックをしたところ3...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF76D15C43F701BBE
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ネルコアオキシセンサ3 N-25のコードが剥離し熱線が直接皮膚に当たっていたために右手母指熱傷を来たしていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC345887ABBD1962E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
AM5:30にSATモニターの数値を見たところSPO2が88%と低下しているのにアラームが鳴っていないことに先...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H507E518111C06E7E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ヒトメタニューモウイルス肺炎で入院。13:40頃、SpO2モニターを装着した。酸素化良好、末梢冷感なく、足趾の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H352DC60D05113F63
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
患者は酸素投与を行っておりSpO2管理のためSpO2モニターを装着していた。プローブは母趾につけており適宜巻き...