事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
64件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4FCBDE5D745B67BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
深夜勤始めにモニターを確認したらモニターの電源は入っていたが詰め所のモニターが退床になっており、モニタリングで...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EBA4E2E22A10855
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者が部屋移動する際に、フィリップスのモニターの子機を移動先部屋の親機に接続せずに、患者を退室させてしまい移動...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H413C2657ADDADFFF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター装着中の患者２名が名前入力が逆になっていた。ほぼ同じ時間に装着開始した患者がおり、それぞれ担当看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFC311CF7CC6C3D13
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤でのHRのアラーム設定時、日勤と夜勤で値が異なり、日勤はHR45回／分のところ、夜勤の40回／分で設定し、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H48F9040488F934D5
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
みぎ足趾の手術のため、みぎ大腿部にタニケットを巻いた。術中の駆血は医師の指示で圧、時間は設定していたが、術後大...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DAAEBB8064B8DA3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
１6名用のセントラルモニターの故障のため日本光電担当者が来棟し８名用の代替機に変更。 その後、当該患者の容態悪...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6B473AAAFAA0E18E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ASO当日の帰室後から約3時間患者Aのモニターが一時退室になったままだった。 ASO施行され、15:30に患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0FC5A84642EA2AF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
17時過ぎにベッド移動があり、ベッドの移動が終わっていたのに気づいた。モニターがつながっていないことに気がつき...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84FF8E356AD81EBF
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
長日勤帯で受け持った患児A 日勤帯の最終で大部屋からPIMSの使える病室の4ベッドへ移動。元々その場所にいてた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2D34B5EFD5AB305C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
クリニカルパスに沿って、心電図モニター不要、安静度が病院内フリーとの指示が自動的に指示として送られてきた。患者...
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