事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC4EB9FB4DE4090DB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
APCの誤作動による予定外部位の焼灼
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8ED82423B8F24686
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
泌尿器科による尿管結石粉砕術術の準備時、泌尿器科軟性鏡（新）の滅菌方法の違いに気付いた。滅菌パックと滅菌布の２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E88A746A81DDF7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
EBUS-TBNA施行中、デバイスがきちんと内視鏡本体に固定されていないまま(固定したつもりであったがきちんと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD73309BE61B4C2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
腹腔鏡下虫垂切除術を施行。 同日深夜帯で腹痛あり、翌朝、血液検査、ＣＴ検査を行なった。手術部位周囲の炎症の存在...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H84EC9071CCBF1DC2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
経鼻内視鏡を使用した患者の検査が終了した後、経鼻内視鏡を機械の蓋をせず、洗い場に置いた。ＳＰＤがカメラを洗浄し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9C388031864048FD
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管支鏡を施行するために、患者が検査台に横になった時、内視鏡モニター画面が、セットメニュー画面になっていた。原...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H58A64F18F7127496
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
肺癌手術中 内視鏡(胸腔鏡や腹腔鏡用の)電子メス(鉗子につなぐ黒色のコード)のコードが、燃えた。コードと電気メ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC470B6AC003276D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
手術開始直後、30°鏡をあたためてほしいとの指示があり、水筒に30°鏡を入れてあたためていた。器械出し業務が忙...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68E17251FE5B3F74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
修理が終わったカメラを洗浄・消毒のためにＳＰＤ職員に渡そうと思い搬送用ケースから出してベッドに置いた。当日はＳ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3549B0C51BDCB4B7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
コンベックス走査式超音波内視鏡の使用準備中に、前回使用時に装着したバルーンがそのままになっているのを発見した。...
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