事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
17件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1922E40689E9AFF8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は日令105、週数39週2日、体重1831ｇ、酸素23％使用し、保育器内温度29度後半、湿度50％にて管理し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE795FB7FE0A90E5B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器管理にて、酸素３０％使用していた。面会のために保育器の場所を変える際に電源を切った。その後、酸素の接続は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H986DABE77AD9E568
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時間に児の実父が会いに来るということだったので、保育器を窓越しに見える場所へ移動させた。その際、酸素の電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71EBA1E024E0136C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器管理にて、酸素３０％使用していた。面会のために保育器の場所を変える際に電源を切った。その後、酸素の接続は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCDB47DCD5CB559E8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
面会時間に児の実父が会いに来るということだったので、保育器を窓越しに見える場所へ移動させた。その際、酸素の電源...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8BD77A42E42FFCF2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
午前中の体重測定時、クベース外での体重測定後、児をクベース内に戻した際、扉のロックを忘れた。 師長より、クベー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H78E804811BD8F093
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は呼吸状態が不安定であり、加湿を60パーセント使用していた。日勤担当看護師より、児の体温が高いため器内湿度を...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C52CF61FF0B83C8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
保育器内酸素30パーセントの酸素校正後、酸素モードをオンにするのを忘れ、1時間後に他の看護師に指摘され気づいた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1501E1909BD09A4
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
帝王切開の児を手術室から移送し、分娩室で温めておいたクベースに移動した。その後、ベビー室に移動する際、クベース...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590A6356A0070F88
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
準夜勤務の始まりでクベース温の確認をした際、電源が入っていない事に気がついた。
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