事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
93件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5EA352A7A7BA2D74
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
高Na透析を行っている患者の透析開始業務に看護師２人で入った。 高Ｎａ透析であったため、指示に沿って濃度設定の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF804B41322FFBB23
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22675B8C6FD5BB35
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC6F58368CB1B7A88
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用前の点検ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCAFDABAB4C3A14FC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
透析開始直後、漏血（ＰＮ１００使用）でコンソールのアラームが鳴った。透析液排液ラインが赤くなっており、漏血を目...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFC8DAC16E646EC2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
11時35分頃、透析コンソールの圧異常アラームが鳴った。臨床工学士が確認したところ、コンソール下部に液体が漏れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB01C939BF4E16251
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
車椅子での体重測定時の状況(点滴棒に輸液と輸液ポンプ接続していた、それとも測定時にはずしたのか不明で）ベット上...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6FC94B2307C447D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
7：30 臨床工学士A、Bが始業点検時にあたり、装置自己診断の結果が不合格だったが、再度自己診断を行った結果は...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C2189C773343349
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シャントより透析を3回/Wしている患者。本日3時間で除水-1kg（返血含む）の予定であった。2時間後の除水量計...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H91388F86ECC64046
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＨＤＦ治療開始後、気泡アラーム発生。アラーム解除ができない状態の時、患者から「血液が固まっちゃうよ」という言葉...
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