事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
99件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8A073D870B895BE7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝、輸液ポンプで24時間投与中のヘパリンを交換し、その後11時に側管の補液を投与した。その際には輸液ポンプが正...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09805889DCC1C73B
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の勤務交代時のダブルチェックを忘れたため、夜勤のダブルチェックまで３９ｍｌ／ｈの指示のところ３８ｍｌ／ｈに...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02284361F597AF3E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
・休憩交代中家族より「点滴しぼったんですか」と質問あり。メイン流量変更無いこと確認しそのように伝える。家族より...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BBC970CB8062953
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
19時過ぎ、輸液ポンプのバッテリーアラームが鳴っていたため、消音ボタンを押しコンセントをつなげた。 その後（2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0359F9FBAD11F1DC
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドセタキセル生食250mlを1時間で入れるため輸液ポンプ250ml/hで施行していたが、1時間後100ml程度...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1215E12F4A53ACF1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
安静度拡大にて病棟内トイレ歩行初回のため、看護師Ａが付き添いにてトイレへ移動後、尿測説明も兼ねて終了後Nsコー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H792E16471629FAD2
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
JCS1点の患者。安静度は２度。足下にあったベッドコントローラーをとろうとした際に、点滴ラインが引っ張られたた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H72BFEDDB6C93536A
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
輸液ポンプで速度設定の際、レミナロン1000ｍｇ+ソルデム1 500ｍｌを23ml/hで設定しなければならない...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD3FA0814326CA7C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
シリンジポンプの電源が切れていた。その後患者本人がボタンを押そうとしている所を見かけたため、患者自身が電源ボタ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B5CCD1BFB70D38E
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ディプリバンを7：30に追加。9：00に確認したところ三方活栓接続部より薬液が漏れている事に気付く。その後、患...
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