事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H668A7A677AE2B733
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
完全房室ブロックで体外式ペースメーカー挿入されていた。ポータブルエックス線撮影のため身体を持ち上げた際に、ペー...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08923BD9628C41A0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
DC 施行後、ペースメーカーAOO80でペーシング中 VVI50でバックアップかかっていた患者。担当看護師Aが...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16C83C030C7AB93C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
モニター上、HR130台Afと70台SRを繰り返しており、内服調整中。体外式ペースメーカーにてVVI50/15...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H98A577EF26B821F8
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ICUからその日転棟してきた患者でペースメーカーが入っていた。モニター上ペーシングがかかっていなかったため、D...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFF93D0E0B001B300
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
12月午後に株式会社エムシーによるペースメーカーチェック11名日本光電1名を行う予定であった。外来開始し日本光...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE8C0DBAE81C72F49
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ペースメーカーを使用している患児であり、設定がRate70ppmであった。昨日から付き添い者が祖母となっており...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA58582112760E506
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
大動脈弁置換術実施し、完全房室ブロックのため体外式ペースメーカー(日本メドトロニック5346モデル)を装着して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1906A65227ED182E
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
CRT-Dの電池交換時、AリードとVリードの接続を間違えた。交換後チェックで気づかず。電池交換6日後に寒邪が「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H152940BA058D6D8B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
準夜帯で落ち着かない様子があるため元々の両上肢帯、右下肢の安全帯に加えてミトン装着した。翌朝8時の体位交換時特...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H58D50AF8F8A1D9D4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ジェネレーターコードの廃棄