事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H43D3D9981E7336DC
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
作動停止
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H101CEDB76FD7BD5C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
17時23分カテ室よりIABP装着しICUへ帰室。Spo2プローベのみつけていた。患者にはIABPモニターのみ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H56F1767DE3CBF803
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
0:30までIABP正常に起動していた。「ヘリウムボンベ残量少ない」とのアラームが鳴り、MEに連絡する。「その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC57C669709061145
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2DE123716AC713B4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのヘリウムガスルート接続部分が外れ30秒間駆動停止した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H566A740CC65E9647
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
IABPのヘリウムガスボンベの元栓が開放されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8FD1CA526E3D61A6
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
急性前壁心筋梗塞にて緊急受診、緊急冠動脈造影施行し、ステント留置術施行。ステント留置後、ステント内に血栓形成傾...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H54D92F40F77D2CE4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ACSにて緊急カテーテル実施。担当者のフォローをしていた。PCI終了後、IABP挿入の方針となった。IABPは...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF873453C4867532B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
勤務交代時、IABPのオーグメンテ-ション圧がかかっておらず、オーグメンテ-ションMAXであるが、バルーン拡張...