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事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
8件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H009E12EA5BCF4C53
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後、人工肺入口圧の上昇。 人工心肺ウイニング後、新しい人工心肺回路にて、オペ続行。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19BDB1BB404D053D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
弓部大動脈人工血管置換術施行。ほぼ手技は終了し、人工心肺離脱、自己心拍再開。人工心肺と患者は人工血管への送血ル...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA1D39FDB05913DB8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺離脱後、送血管と脱血管が抜去されたが、まだ側枝送血用の人工血管がクランプされていない状態で、人工心肺回...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2245BD78A263B05D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
体外循環が終了後、カニューレを抜去する前に回路を機械から外してしまい患者から血液を脱血してしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E5CD42D7FE150C7
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺のチューブを心肺装置のポンプヘッドにつける際、当日の患者の体重から6mm(1/4in)をつけたが、装置...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A6E7C22FA7408DE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺（体外循環）を使用しての手術中（大動脈遮断解除後）だった。吸引を追加するため、術野の吸引回路をあらかじ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HCC52207B3887983D
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
MEにより、補助循環装置PCPS回路をプライミング後、始業時点検をチェックリストに則り実施。その後、血液流量3...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF4A3DE85DF7F9F1
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺装置スタッカートＳ5にて人工心肺回路を準備、組み立て実施。プライミングを開始しようと遠心ポンプのレボリ...
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