事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44968940A9EBE4C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
使用中の管理ミス。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H99BD1518A11A789B
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
血栓閉塞型急性大動脈解離に対し、加療目的で入院となった。うっ血と臥床安静の影響により、両側背側に無気肺を形成し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD081430CE6471656
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
局所麻酔の手術後、酸素吸入し退室となるところが、酸素ボンベが空になっていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7745EE5618A639E9
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
夜勤で当該患者の担当となった。患者は多発筋炎による呼吸筋低下に対して気管切開をしており、現在人工鼻を装着中であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C4539ED4874117C
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
腹部エコー検査中、酸素療法(6リットル・加湿中)の接続チューブが外れたことによる低酸素状態が起こった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7D542B6867CDC447
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開中の患児、100%酸素2リットルを吹き流しで投与中であった。勤務交代時に酸素流量を前勤務者とダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBCDFC89FECC60E21
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
気管切開中の患児、100%酸素2リットルを吹き流しで投与中であった。勤務交代時に酸素流量を前勤務者とダブルチェ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H16DF10A5DC6D4034
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
指示された酸素が適切に投与されていなかった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H51F2F62D7C6E0882
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
病棟エレベーター内で酸素ボンベに経鼻カニューレを付けた患者が息苦しそうに乗ってきた。流量計のボールが0の位置に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBBABA1D941BBBEC4
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
心エコー終了後、心電図検査にベッドで来た患者が息苦しそうにしていた。 病棟へのお迎えを早めに呼び、迎えに来た看...