事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
136件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8043B302F0EB998C
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
看護師より、人工呼吸管理中の患者でCT撮影へ行きたいので搬送介助してほしいと依頼があった。搬送用人工呼吸器を準...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H386F1BE913BFAEBE
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
術後、人工呼吸器管理中の患者であり、7時35分頃に突如アラーム音発生し、換気動作が停止していた。確認すると液晶...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H51ADE34BE99CBE17
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
在宅用人工呼吸器管理にて入院中の患児。両親の面会中は、呼吸器の管理も含めて両親が中心となって患児への介入を行っ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5CF30890E72C8BA0
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器（ハミングV）の加湿の蒸留水がなくなったため交換した。しかし、釜の水がなくなっていたのにも関わらず、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBB7426EB4E4BD8E8
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器交換日のため、呼吸器交換を行った。呼吸器交換後、医師と呼吸器設定のダブルチェックを行った。多忙であったた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H13C89DDBF0F0E9BB
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
IMV管理の患児、FiO2 ０25‐0．5の指示であったが、呼吸状態安定し、SpO290台後半保てていたため一...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1806DE449D6AAE59
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤の受け持ちであり、本日９時に夜勤者から申し送りを受け該当児を受け持ち始めた。勤務交代時呼吸器設定や回路のダ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8D69148FF69A8BC3
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
日勤帯よりＳｐｏ２の上がり悪いと送りあり。８０台後半で経過していたためＦｉｏ２８０％にｕｐ。その後もＳｐｏ２９...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99984E409227B70F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
23時吸引時に蛇管の水がいつもならたまっているのにないことに気が付いた。コンセントが抜けかけの状態であり、加湿...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H99023907FB7F8DA9
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OP後患者入室の部屋の準備のため呼吸器のセッティングを行った。呼吸器の使用前点検を行う前に点検の用紙にチェック...
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