事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
22件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93998103D9D4F53D
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ＣＨＤＦ中のコアヒビター交換アラームが19時過ぎに鳴り看護師が消音した。通常コアヒビター交換アラームは１回しか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4C8A5A9C4D507468
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
治療開始から10分程度で血圧が80台から60台へ低下した為、除水を停止した。血圧低下の対応は50％ブドウ糖を1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE2BC53B20D000CD7
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時動脈ラインと静脈ラインを間違えて逆に接続した。開始後1時間40分後に他の看護師が間違いを発見した。医...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE49F344AB32B2241
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
患者Ａに対しCEＢが穿刺を行い、看護師Ｃが介助についた。50分後CEＤが器械チェックを行った際に準備工程のまま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F14C7482B19DEC2
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析開始時の体重計算で基礎体重よりもその日の体重が?２００ｇであったが、＋２００ｇで計算してしまい除水を?４０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7FD9FE2B70751934
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
オンラインＨＤＦを開始後、補液ポンプより異常音が聞こえた。確認するとＡ側エアチャンバーのクランプ閉塞のままだっ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A9AED0B13FBB7ED
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
ダイアライザーの準備間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35723CB3A0EF14A3
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
透析中血圧低下のため除水率を一時停止した。その後血圧は安定し除水率を再開しないといけなかったが、除水率を再設定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3A844BB7547EFCC0
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
朝8時頃、ＩＣＵ看護師が患者の水分バランスを計算した際に、医師からＣＨＤＦの積算が多いと指摘を受けた。 深夜看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H92E6CDEEDD75A7E0
報告年:
2013
事例の概要:
治療・処置
事例の内容
腎不全にてＣＨＤＦ（血液透析濾過法）施行中の患者。深夜にて受け持ち担当であった。重症患者2名の受け持ちをしてお...
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