事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H41A5620A0786EF76
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
眠前に本人用のマイスリー0.5錠手渡すが、翌日内服せずにオーバーテーブルの上に置いてあるのを、別の看護師が発見...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92D7F91700D5CF0B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食後のジプレキサザイディスとロヒプノール内服後も入眠しないため、サイレース1A+セレネース1A+生食100m...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8B67F3D0E9680359
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
不穏時の指示が(1)内服可能な時⇒セロクエル(25)1錠 1日3回まで1時間以上空けて(2)内服不可能の時・内...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC9D2A4E51BDFF5EF
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院時、投薬車に入っていた屯用薬を患者に渡し忘れた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9306776498F948F5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
金庫管理薬を確認した際に、当日に退院した患者の金庫管理薬が残っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA325934CDCB3E401
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
前日に退院した患者の金庫管理薬が残っていた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6EF51AF692B55AF5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝、患者のベッドに内服薬が2錠落ちているのを発見する。 1錠は寝る前のマイスリー、もう1錠は半錠になっているも...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF0FEA1371D30D60
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊の薬が袋に入って用意されていた。内容確認して本人に渡した。夜間のNSがVDSの薬が残っているのに気づきVD...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE55D0D189816FF34
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
MRI撮影時に鎮静が必要と判断し同薬剤を投与。30mlを2.3分で静脈内投与した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H990E1AF331EC0356
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
○/6より定期で睡眠前にロヒプノール1錠を看護師が管理し内服していた。○/8就寝前のダブルチェック時にお互いが...