事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1CB0CA928307A320
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE25A933AF47560C6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服薬を看護師管理している患者。他看護師が食直前に内服する血糖降下剤があり、他看護師が患者へ渡すために訪室する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEA8F8A7CDF019CB2
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
3日前にICUからA病棟へ退室。退室時に時間薬をA病棟へ持参していなかったようで、本日日中にICUで発見した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8C6560B0AA8DD4ED
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
絶食中にてデキスター3検している患者(スケールあり) 昼食前デキスターにて210mg/dlだった。指示簿にてス...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFEBEE7927CD4F97E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
カート管理にて内服自己管理中の患者。入院中内服間違いなし。当該日のみ血糖降下剤が中止であったが、内服がないこと...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB2A95329721D7407
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
膵癌、糖尿病で血糖コントロール中の患者の眠前の血糖測定とインスリン注射が実施できていなかった。1時深夜看護師に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H18BBE90569733BAB
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCEFC1061279A372F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6E8624588F85BE9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H470B629CB35C825B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務の情報収集時に血糖測定1日4件でスライディングスケールBでの補正だったが測定のみであると誤って情報確認...