事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA7CFBB7FE7539F04
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
2名にイトリゾール内服薬が処方された。退院時に患者1名に違う患者のイトリゾールを渡した。退院後、患者家族から「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H346A46030D11DF55
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師の抗がん剤投与量入力に際し、キロサイド1日量を1回量(1日2回)と間違えて入力し、倍量の抗がん剤を処方して...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H8DA771BD76D668BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後の看護師管理の内服(PTP処方のカソデックス錠80mg1錠)を配薬し忘れた。次の勤務者によって翌日朝に発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB22C326C84B2DBF7
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
時間薬で内服してる20mgと100mgのテモダールを患者に与薬した。内服前、薬をしまう前に残薬確認を行って薬袋...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BD06FB8E67E65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD40565B102682B81
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
10時にテモダールカプセル100mgを2カプセルと20mgを1カプセル投与しなければならなかったが、100mg...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB1E3D83407CBB94D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
白血病患者の抗がん治療において、キロサイド注の投与量130mgのところ、130mg×2回(260mg)との医師...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4B90C2D652CD90F9
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝6時半に患者から「いつも6時に飲んでる薬を早く持って来て」とナースコールあったため、急いで患者に薬を渡した。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFA705C181ED79567
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
腫瘍内科にて診察を終了後、化学療法室へ入室。化学療法担当看護師が処方箋の内容を確認。本日より投与予定であったT...