事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
224件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2437608DAE2B3EB
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者用に請求した注射伝票を確認すると別の患者のIDカードをエンボスしていたことに気づいた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2C760606828F98CD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
14時ターミナルの患者でフェンタニルパッチ2.1mgを1回/3日で交換していた。朝、情報収集時、当該日10時交...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFE548326116087A9
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
オキシコンチン２０ｍｇ/日（朝：１０ｍｇ、夕：１０ｍｇ）内服中であった。２０時に看護師、２名でダブルチェックし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEB94A0BE31CF6E9D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は癌性疼痛コントロールのため、８時・２０時にオキシコンチン４０ｍｇ４錠／日、レスキューとしてオキノーム１０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF1FEF5F17DCEBC5D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師Ａは、患者がナース・ステーションに持ってきた外泊届けを受け取り、カルテにて外泊の指示がでていることを確認...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA0B2DEA154390717
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１１時に患者にアヘンチンキを投与するため、同勤務者にダブルチェックを依頼した。トレーを準備せずアヘンチンキを金...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68D546F460BF1AEE
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はフェントステープ１ｍｇで疼痛コントロールできていたが今後治験薬が再開の予定でありフェントスが併用禁止であ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA56D8ECAD0F3F22C
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
疼痛ありフェンタニルパッチ１２．６貼付していた患者。前日にフェンタニルパッチの交換日であったが、患者スケジュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7A35AEBBD22D3D98
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
乳がんの患者・コデインリン酸20ｍｇを毎食後内服していたが前日の昼までで中止になっていた。本日腹部エコーあり遅...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB44D0C2A19BE8638
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師から、デュロテップパッチを増量すると言われ、（当該日の追加分として）処方された。 次回交換日の翌日の交換だ...
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