事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
54件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE25B1510D8F30913
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前からワーファリンを内服していたが入院時からワーファリンを中止しヘパリン化していた。 手術後２日からヘパリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBC3480208F4CA9DD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
側管類の点滴をカルテ上でダブルチェック中、ポリグロビンが余っていることに気づき、前日の指示板には13時に投与の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA81F31B243B63A7D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
献血ヴェノグロブリンＩＨ２バイアルの指示のところ１バイアルしか払いださなかった。看護師が確認時不足に気づき２バ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H68DAEBE07EE07E29
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血小板投与の際にＰＤＡ未認証で投与開始した．投与終了時，他看護師にて副作用入力をしようとした際にＰＤＡ未認証で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31A4F9AF64A7183E
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ベニロンI２５００ｍｇとベニロンI５０００ｍｇを誤って払い出した。処置薬払い出し時は集計表とつきあわせて薬剤師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB948BB1BAD997892
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１７時他看護師より「坐位の状態で点滴落下調節しているため、臥床する時はナースコールを押すように伝えてある」と申...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF3B05092E723B7C3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ビーフリードが末梢ルートより流れていたが、ビーフリードが中止となり、フルカリックとアルブミン製剤が追加となった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9CA09073F13E5760
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アルブミン投与指示あり。アルブミン投与前にメインスピード２０ｍＬ／Ｈに上げていたが、投与中メインスピード１５ｍ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDDDDE651EBE4EEBD
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１年目看護師が初めて主体的にアルブミナーを輸液ポンプを用いて透析ラインに接続した。本来ならＶ側のサンプリングポ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6CD1891E692DED6B
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日１２時、患児にアプネカット０．２５ｍｌミルクに全量を混ぜて投与の指示であったが、ワークシートの指示を確認せ...
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