事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
582件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H005F5A684DE63F89
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
6：00生理食塩水からソルデム1へ持続点滴を交換した。その後ナースステーションから離れ検温に回り、7：30過ぎ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H01F14C2D54379712
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
前医にて体外式ペースメーカーが留置された状態で入院となる。前医のペーシングリードを利用し本体のみ交換した。直後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H026309B07CE8BFA2
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護ワークシートに一時指示で昼にラシックス０．５ＡＩＶの指示があったが、見落としていた。２０時に病棟から連絡が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0318ED7BC257232F
報告年:
2013
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
過量除水【血液浄化装置】
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03233B0EEC26E4E3
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワーファリンの調剤時0.5ｍｇの指示を1ｍｇで調剤した。当直帯なので一人で検薬したが間違いに気づけなかった。病...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H033CE8ED407D2D76
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院日当日より患者管理にて内服していたが、次の日の日中に患者より「昨日の夕分の内服を多く飲んでしまったかもしれ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H035A65EC9E78CD17
報告年:
2013
事例の概要:
ドレーン・チューブ
事例の内容
透析開始13分後、漏血警報あり。透析液ラインに漏血がみられたため、マニュアルに従いダイアライザー、回路一式交換...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03AAA63260D608CC
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＢＶ＋ＦＯＬＦＩＲＩ初回投与の患者。日勤部屋持ちの当事者２はレボホリナート準備時にＰＣオーダーと注射箋を確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03B1521A8DF4C73D
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＣＡＢＧ後血糖が安定していた為、血糖値４検術後スケール対応になった。２１時に血糖を測定、血糖値１７０であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0434E7FC2559CB67
報告年:
2013
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯に翌日の内服薬を作る際、患者スケジュールにて処方薬の指示確認を行いながら作成するが、今回の薬は持参薬のた...
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