事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0026D79FB508A05B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
右大腿骨転子部骨折にて入院中の患者。入院翌日に視野欠損あり、眼科対診しアドナ3錠/分3で内服開始していた。安静...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0032215DFB9AB791
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
マイスリー錠 10mg 1錠 不眠時 10回分のところを間違えて1/2錠を調剤してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H009E12EA5BCF4C53
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後、人工肺入口圧の上昇。 人工心肺ウイニング後、新しい人工心肺回路にて、オペ続行。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H013262AF43781E5C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与の遅れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02ADB5F62F134C89
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
急性膵炎でハイフロー駆動中であり、フサンを交換しようと取りそろえを行った。フサンを溶解する時は5%大塚糖液20...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0347209E7B9B8690
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
顕微鏡下で血管吻合中に、執刀医が10?0ナイロン針を紛失し、すぐに術野・ガーゼ・デッキに針が無いか探すが見つか...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05226BD0B7A62F68
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者より腹痛と下痢の訴えがあった。患者は毎食後にマグミット、眠前にプルゼニドを内服していた。リーダー看護師に報...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H052AA8E5027EFDF3
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05F6420BFC009B31
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
処方1にパンスポリンT錠3錠/3×1 3日分処方されていたところ、1日分調剤して交付してしまった。処方2にロキ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068A8FB6C0FB88B1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産入院中、患者管理で下剤を内服していた。指示簿は「マグラックス250mg 3錠3× 自己調節」であったが...