事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00EDE36B1541CE28
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右先天性耳瘻孔摘出術に対して全身麻酔施行された。手術室入室時より前投薬の影響により患者は傾眠傾向ではあったが会...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H039DF57BC1665C7F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜勤務帯で朝の内服薬準備中、他患者への対応で作業中断した。再開時に中断したことを忘れて完了と思い、薬を片付け...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0553F8F6BFF0E489
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
血小板輸血前に、ソルコーテフ静注、アレグラ内服の指示が出ていた。血小板輸血開始前、ソルコーテフ投与。「前回輸血...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H068DAD409C915FC6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
当日オノアクト5.1ml/hへ減量の指示が出ていた。日勤との引き継ぎ時5.1ml/hで投与されており、TODO...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06AC062A12E05341
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
咽頭扁桃炎の患者さまの定期吸入が10時と16時にあった。10時に施行準備したときにパソコンの指示で「ムコフィリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06E28EE73E229EB1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
移植後フォローカテーテル検査目的にて入院中の患者。内服は自己にて管理していた。 実施入力上、テグレトールは本日...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F5AC61D83B9254
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
20時30分より検温目的で巡回開始する。 21時に訪室時に「今、発作出てます」と訴えあり。 詰め所にHRモニタ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06F9AAEE691B085D
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
帝王切開の患者 オペ終了後10:51 オペ終了後36時間後にクレキサン2000IU皮下注を施行しないといけない...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0844ED8F73788654
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
全身麻酔で口蓋扁桃摘出術実施の為、体温管理を直腸温センサー挿入しモニタリングしていた。Ope終了し、麻酔科医2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0B88F633B72E893E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
主治医診察時、本人より朝の薬を飲むと頭がぼうっとするため、一昨日より内服薬を服用していなかったと情報を得る。本...