事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00368E325EFBE2BE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊時の両親による朝の内服飲ませわすれ。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014EE5E5B1DA979C
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プリドール1000mgを溶解する時に、専用の注射用水ではなく混注する生理食塩水で溶解した。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02373409A7DD0B7A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
てんかんで通院中の患者の母親から麻疹の予防接種はできるか問い合わせあり。対応した看護師は確認し、予約となること...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02A8466E152DFC9F
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
同作用であるゾラデックス1.8mgデポ1筒とリュープリン1.88mg1Vを指示の通りに皮下注してしまったが、指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H03E5457D3A6858C1
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
本日定期診察の患者。 点滴オーダー(ソリタT1500mlと20%ブドウ糖20ml)があり、処置室にて実施。 本...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06D2A09F0485100A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
メソトレキセートを生食に溶解し全量150mlとする調製の全量指定を見落とし、誤った調製の抗がん剤を提供した。前...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08D25465F4B962AA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者がナースステーションに頓服薬をもらいに来て、不穏時のリスペリドンを渡し、その場で内服してもらったが、同姓の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09300BA1261572D1
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
実施忘れ
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0CB673F5F6D61526
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
1週間に1度のシクロスポリン濃度測定のため採血後にネオーラルカプセルを内服しなければならなかったが、指示確認不...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D2D6131E9CC1429
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
フルマリン0.5gの指示をフルマリン1gで施行してしまった。 入院当日で病棟で準備した。NS2人で確認を行った...