事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA4B5B8ECC3AC5F0E
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来の院外処方で本人の処方箋、本人の血糖測定機の用紙と違う患者の処方箋とを薬剤部の窓口で受け取った。 違う患者...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H53A7BCE268EA8963
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
水曜日受診の外来患者。翌日に電話あり、カルデナリンが本来28錠ないといけないところ、14錠しか入っていないとの...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD602B4417BA88C81
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
回診時、ラシックス・スピロノラクトンが1日40mgと50mg、(朝・夕)で開始になった。この日は昼・夕で飲む事...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H577E67C7A92111EA
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
高血圧コントロールで入院。 入院時、内服薬を整理し、医師の指示はブロプレス4mgだったが、薬剤師は8mgで指示...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB7AF2EFDA465C4E5
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
外来院内処方にて、パントシン散 3包 分3 21日分 のところ、126包調剤し、監査でも気付かず払い出した。患...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H09FE0A704874AE3B
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
翌日からフランドルテープつなぎ処方あり。当該日定期処方のため処方箋とカートは薬局に降りていた。その後処方箋は降...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD154D0385B2527EE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟から持参薬を依頼する際に、別の患者のID番号と当該患者の氏名を記載していた。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H202BD06FB8E67E65
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
病棟での抗がん剤投与当日に、投与患者の抗がん剤調製を行った。調製後に、中止の連絡を受けた。調製した薬剤は廃棄し...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1878516A6C1CE14A
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレタールOD(100)1錠/朝夕食後 2日分の処方のところ、1日分のみ(0.5錠 2包)調剤し、気づかず病棟...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D9F12E19A73BDCD
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後・昼食後・夕食後・就寝前の薬袋にそれぞれ散薬を入れる際に、朝食後の薬の中に就寝前の薬を合わせてしまい、ホ...