事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H803E524E45F12F42
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師は退院予定の患者の退院処方のオーダーを出された。退院処方の内容を配薬確認表を用いて確認しているとノルバスク...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H2E8409FA5C35A876
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
左側口底部蜂窩織炎に対し、救命救急センターへ搬送後、治療継続のために一般病棟へ転棟となった。 糖尿病の既往があ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7C7932E2F93EEEF4
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68D546F460BF1AEE
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者はフェントステープ1mgで疼痛コントロールできていたが今後治験薬が再開の予定でありフェントスが併用禁止であ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H378A44BADAC834E6
報告年:2013
事例の概要:薬剤
事例の内容
大動脈弁置換後ワーファリン内服中の患者。14時半頃ワーファリンの処方がでていないため担当医へ連絡。手術中であっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB962C00C3DB25651
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
業者持ち込み器械(滅菌済み)のケースの中に、髪の毛が混入していた。患者へ直接使用する前に医師が発見し、再洗浄・...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEF0662C95D5AFAD0
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術中に器械が必要となり外回り看護師に器械を出してもらった。器械出し看護師はふたを開けメーヨ台に置き、器械を組...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF6AD2CFFB5CE3F46
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
レーザー治療機の配線セッティングをした。本来使用機器の電源が入るか確認すべきだったがレ?ザー治療機の確認を忘れ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAF8E4D3173AE5B23
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理中の患者。始業時点検時に人工呼吸器の異音なく、その後もアラームが鳴ることや異音はなかった。朝8時...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4D5B180240A9FEE5
報告年:2013
事例の概要:医療機器等
事例の内容
消化器外科ケント式つり上げ開腹鉤は手術開始前カウントのとき開封した。開腹鉤は総数16点の器械だが術野には6点を...