事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA02E22A661B8C939
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
薬剤を自己管理している患者。深夜勤務で内服予定の院内処方薬(プレドニン15mg、ブロプレス)を深夜帯受け持ち看...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6D0A47229C94F867
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
OR室において、ステントグラフト内挿術が終わりCアーム装置を退避させた。 そして、防護衣を脱いでOR室より退出...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3DB59DA405DA2D00
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
当直医より前日分でオーダーしたアレビアチンの投与をしてほしいと指示あり。既に留置してある末梢ルートからはヘパリ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D1F5E763DD0F7F7
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食前に服用指示の内服薬を与薬しなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE419D873A1720DE9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
入院患者の臨時注射の準備を行う時、エリスロシン500mgを大塚蒸留水10mlで溶く指示であったが生食で溶くと勘...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H9A8751A2CA4E60FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時頃に配薬カートを押しながら患者の元へ配薬を行っていた。 事例の患者の配薬BOXを見たとき、錠剤1つ入って...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H87E1E184D626BD2A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺炎の診断あり16:56主治医の指示でラシックス以外の内服中止となった。しかし夜勤者が確認せず夕分の内服を飲ま...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA44BEF0AA4D57FC3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
感染瘤に対し精査中で、内服看護師管理の患者。昼のクラビットが不投与であることを、次の日夜勤で配薬しているときに...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H842B3B7717AE60F2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
退院処方のテオロング錠を誤ってテオドール錠を調剤し、監査でも気づかずに払い出した。病棟看護師が服用前に気づいた...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35B1180B80B77E4E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
手術用ベッド間違い