事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
395件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C7D46C0EE5FD12A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メキシバール50mgを朝・夕で内服していた患者。看護師配薬であった。昼の薬を準備する際に、メキシバールを誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE17ECB05160CF5EC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が空であるはずの薬袋を確認したところ、前日の夕食後のペルマックス２錠が残っていることを発見する。夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B934A5EC8F4299A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前の血糖測定とインスリンあり。夕食前血糖値375mg/dl、スライディングスケールにて8単位施行する。17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6E9A210040FDE0F2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
転棟。転棟先の看護師より、「他剤との併用禁止であるアムビゾームの前後フラッシュがオーダーされていない、どのよう...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H85FEB4C71594DA1A
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
左大腿骨骨幹部骨折（整形外科）にて13：05に入室し、全身麻酔下で骨折観血的手術（髄内釘）施行の患者であった。...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0E190740C3266710
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
投与速度早すぎ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H70E044604E0B1A5D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンの注射指示であったが、絶食中であるので、不要と思い込んだ。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75EAB18B5FAEA7E2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病薬の処方箋で、3錠分2 朝夕の指示で「1-0-2-0」と入力するところが、3錠分3 「「1-0-2-0」...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8C697AC4DA4F5C42
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食直前のインスリン（ノボラッピド３０ミックスフレックスペン）投与忘れた。食事終了後、食直前のインスリンの投与し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41ED0E74742D930C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴抗生剤の処方箋入力をピシリバクタ１日２回（１２時・２４時）のところ、（６時・１８時）で入力してしまった。前...
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