事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
277件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A69426855C59F7E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全(CS１)で加療中の患者。本日担当医の指示により、10時よりラシックス持続投与の指示が出されていた。前勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBCECDFAC045F6640
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院後、病棟で指示の点滴を更新したが、確認したつもりが、混注するはずであったアンプル剤（ネオラミン）を混注せず...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5DEEEFA828ACD75A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
7時20分、配膳開始。7時25分、インスリン注射、血糖測定、食前薬与薬のため各病室を順に進んでいった。7時45...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDD2922577B177DD5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミカルディスを朝後内服の患者。両目視力障害あり。内服は看護師にて管理中。午前中の部屋周りの際ベッドサイドにミカ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H52D8A57CF957256D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
午前中に長日勤帯から受け持つ患者様の情報収集を行った。その際ワーファリン量の確認も同時に行い、実施入力上ワーフ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA887FF71B210E6C7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
９時３０分に看護師が訪室すると、８時に交換したソルデム３Ａが１２時のラインまで落下していることに気づく。１時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF906B48DFB64C776
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
２２時の巡視の際は、予定時間通りに滴下していたが、２３時の巡視の際に、１２時から２４時で投与指示の生理食塩液５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0094AA0BDA639E7F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
デカドロン0.5mgを調剤すべきところに、誤ってプレドニン錠を調剤してしまった。デカドロン錠は制吐剤としてda...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD6C2934917521F4D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
下行結腸癌多発肝転移、リンパ節転移あり、内科・外科カンファレンスで２日後の手術が急遽決定した。手術前日、看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9D8FEA1E1DDEE7CE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時、発熱患者に予測指示を見てボルタレン坐薬を施行した。翌日、発熱時のボルタレン坐薬の予測指示は中止となって...
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