事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
105件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H74D4A4FF3BDBD17E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＤＣＭ、ＣＨＦで入院された患者様。内服は１包化であり、入院時に中止薬を１包化から抜き、自己管理していた。○日に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE6875EAC0CF36AE4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤前の情報収集の際に、朝のチラージン減量の指示あり、情報収集の紙に記載する。しかし、翌日朝の減量の指示は長日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H162BCD6E0C79BE13
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝の部屋周り時に朝分のセフトリアキソンナトリウムを側管よりつなぎ、投与した。他看護師よりセフトリアキソンナトリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A1B555B62E6B843
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師管理配薬の患者。内服薬を昼食後分渡し、実施入力を行った。 夕方、次勤務者より薬袋が3つに分かれており、1...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6DBE3D4FAE69E09
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当日開始の内服薬を10時半頃に服用した。1日1回の服用指示であったが、昼食後にも服用した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H66B2A7997B2BA1EC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
16時〜２４時までのソルデム3A５００ｍｌの滴下速度が速く、17時４０分訪室した際には、残り５０ｍｌほどだった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA2A1D630B725E7B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬を自己管理していた患者。夕食後薬を内服したか確認すると、夕食後のフェブリクが２日分内服されていなかったこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H71EA455C3F50DF90
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食直前に血糖測定とインスリン注射の指示であるが、実施しなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDADC6F6659DA7313
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
卵巣癌で化学療法中の患者に、ケモの前投薬点滴と同時にレスタミン錠５錠内服の指示があった。前投薬をＰＤＡで確認し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H36EE566AA8E8F42E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
検査に呼ばれ、中央配管の酸素をボンベに切り替えて車椅子で出療した。その際、中央配管を止め忘れた。
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