事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
58件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFB5ADE935897476
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション後の患者。帰室後６時間後にヘパリン開始との指示あり。ヘパリン準備して投与開始した。その後担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2689BD580188CDA8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
脳梗塞と髄膜炎で入院中の患者。 0時巡視時 翌日10時切り替えの持続点滴 ソルデム3A 1000ml ヘパリン...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HDC9C7187349BB855
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＣＣＵ退室し、ＣＣＵからソルデム３Ａが４０ｍｌ／ｈで継続投与されていた。翌日の１９時に点滴交換となる予定...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE039097D3E2CC347
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
削除されている指示の点滴を加薬した
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4D0B49114CF2CF56
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服をD管理している患者さんで、夕食後薬を服用し忘れていることに翌日気がついた。夜勤看護師が患者に服用したのか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H21DBD79541D458FE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
肝細胞癌にて入院中の患者、医師より1日2回リンデロン4ｍｇのうち1mgを点滴内に混入するよう指示があった。規格...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED8E90033E758541
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器の停止 人工呼吸器装着の患者。正常に作動していた人工呼吸器のアラームが突如鳴り、訪室すると異常警報の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF57001A8FFD77989
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
植込型補助人工心臓装着中で経管栄養中の患者。床頭台の横にEVAHEARTのバッテリー及び充電器があり、床頭台の...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1783F0DB7030F129
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
滴下速度約３９ｍｌ／Ｈの点滴（フルカリック輸液１号９０３ｍｌ、エレメンミック注２ｍｌ、１０％塩化ナトリウム注４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABD3B88AD9EE42A8
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴の時間量の設定を誤った。20時間半後に発見した
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