事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA1B3B60B865B42C5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12:00 投与予定の抗生剤を準備していたが、他患者のナースコールにて処置についていたため投与を忘れていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H08260AB8B43A727D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
切迫早産で入院中の患者。肺高血圧であり、左上腕にPICCが刺入されている。 PICCからの採血方法が分からず、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4A52F7B05D59A8F0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後内服のクレストールが1錠余分に薬袋に入っていた。内服薬は臨時処方で看護師管理であった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H498F81C66A4F13EA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ソルデム3A点滴終了後、患者本人のロック用生食がなかったため、患者Aのロック用生食を代用して生食ロックを行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEBD167ECE2E71907
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後に服用指示の内服薬を与薬しなかった。退院当日であり、退院時に内服薬を渡さなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFDE8572F9AD31478
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
転換性障害の患者に、テトラミド2錠の内服をおこなっていたが継続処方のさいに誤って2錠に増やす前の1錠の処方をコ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC41887D0FF8D71D4
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
点滴更新時にエアポンプの表示画面が点滅していることに気付く。その際、エア漏れの音を確認する。 送風チューブを確...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0A8639CC93F6A3C4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
8時から11時までCVからイントラリポスを滴下する指示があった。前後フラッシュ用の生食があり、CV用のルートで...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H63B86EA9346DD36F
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
訪室時に患者より鎮痛剤の内服希望あり、同室の他患者と勘違いし、疼痛時ロキソニン、ムコスタ各1錠のところをロキソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H230F349339BC287A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
一時指示で「本日で補液終了します。抗生剤は内服へ移行」との指示あり。引継ぎ時にそのように指示を引き継ぐ。しかし...