事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
31件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HED31E9BAEDAF74DE
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ソルデム3Aの更新時、ルート内に気泡があったため輸液ポンプの電源を一時落とし、気泡を取り除いたあと再度セットし...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H79551B734E96641C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
食後に配薬があるということを忘れていた。時間がたってから配薬を忘れていることに気付き、配薬ボックスをみたが中に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HAC16B5942F3EB658
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転院時、簡易レスピレーターをセッティング準備中、酸素ボンベより酸素漏れあり。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H76D4F1E0D5EBD3DE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術後不眠の患者。主科がセレネースサイレースで対応していたが、アカシジアの可能性があるためセロクエル（２５）２...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H53C8AF046CC10C53
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤Nsが検温に訪室すると、本人氏から昼の内服薬を飲んでいないことを話される。食事版に昼の内服がチェックされて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD77CDF90DB23E63C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
看護師配薬の患者。K値が低く、点滴と内服でコントロールされており、グルコン酸Kの内服指示（実施入力の画面上）が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A2836C93E094A0D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
10時頃日勤看護師より9時投与予定のテイコプラニンがナースセンターに残ったままであること電話で指摘された。実施...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE20B3D862E06AB4A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グルコンサンｋを12包分4と3包分3で内服している患者（内服実施入力欄では別々に処方されている）。本来眠前3包...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC80DB3F4EB5F2673
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
CTEPHの患者。ワーファリンの量が4.5mgから5mgへ増量となっていたが、２日後は4.5mgしか患者に渡し...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H150DF57F2250B571
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１６時すぎの日勤で、メチコバールの内服開始のため、緊急処方したことを医師から連絡を受け、指示を受けた。緊急処方...
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