事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
24件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7F0505315EEDCBC6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院処方箋にて塩化ナトリウムが処方されていた。調剤者は、処方箋どおり秤量し、分包機にて分包を行ったが、分包した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB91B5621512F4209
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
生食50mLを調剤しなければならないところを謝って100mLを調剤してしまい、監査も気付かずに払い出した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HEE451C71A334746F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日14時頃伝達麻酔術後、抗生剤（セファゾリン・ロピオン）16時投与の指示あり。時間通り抗生剤投与行う。同時に...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H93BDA6B37EB287AF
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服自己管理中。服用中であったプロテカジン錠を、本日のみ朝・夕1錠ずつの内服であるのに昼も１錠内服したことを夕...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF2DC1F04B7F42D3C
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工心肺開始直後に、流量が下がる方向に遠心ポンプの流量調整ダイヤルを回し、血液が送血されず送血側から脱血された...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BD47798F26AE8E5
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
グルコンサンK細粒4mEq/包 12包のところ、グルコンサンK錠5mEq/錠 12錠を調剤し、自己監査でも気づ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DA04A9E30CE1E8E
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
呼吸器設定：従圧式ＰＣ、FiO2 80％、呼吸数50回、圧28／8 12時頃、気管吸引中にバッテリーアラーム表...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFFF02C99A78FD755
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師よりハイセレニン800ｍｇ分２から1000ｍｇ分２に変更の指示があり処方された。医師から直接口頭指示で変更...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2EBFFBFA1289166
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管切開患者で、肺炎による呼吸状態の悪化で入院していた。入院後はカニューレ付近に酸素マスクを装着（児のカニュー...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF7F798E09F720702
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ヘパリン２万単位＋生食２８ml作成し冷所にて保管を行っていた。 同職者が薬剤を使用しようと取り出した際に、ヘパ...
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