事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
1403件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HBFB5ADE935897476
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
アブレーション後の患者。帰室後６時間後にヘパリン開始との指示あり。ヘパリン準備して投与開始した。その後担当看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4A69426855C59F7E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
心不全(CS１)で加療中の患者。本日担当医の指示により、10時よりラシックス持続投与の指示が出されていた。前勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C7D46C0EE5FD12A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
メキシバール50mgを朝・夕で内服していた患者。看護師配薬であった。昼の薬を準備する際に、メキシバールを誤って...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA02E22A661B8C939
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤を自己管理している患者。深夜勤務で内服予定の院内処方薬（プレドニン15mg、ブロプレス）を深夜帯受け持ち看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE17ECB05160CF5EC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が空であるはずの薬袋を確認したところ、前日の夕食後のペルマックス２錠が残っていることを発見する。夕食後...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H078B3F36D9DD5203
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
パソコンにて指示確認をした際、ゾビラックス37.5ｍｇは確認したが、投与方法を、見落とした。溶解時もＰＤＡでの...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HF6976063A4791284
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
眠前血糖測定し、看護師二人でスライディングスケールを確認したが、眠前の指示を見落としてしまったため、インシュリ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B934A5EC8F4299A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前の血糖測定とインスリンあり。夕食前血糖値375mg/dl、スライディングスケールにて8単位施行する。17...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6D0A47229C94F867
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
OR室において、ステントグラフト内挿術が終わりＣアーム装置を退避させた。 そして、防護衣を脱いでOR室より退出...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DB59DA405DA2D00
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
当直医より前日分でオーダーしたアレビアチンの投与をしてほしいと指示あり。既に留置してある末梢ルートからはヘパリ...
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