事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H03FBFD4D6BE59415
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で入院。深夜帯からソルデム６ ５００ｍｌが８時〜１６時で持続になっていた。朝の点滴確認後点滴指示変更され...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H040C2EDA69D69FAA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
子宮頚部円錐切除術当日の患者を受け持った。朝の情報収集でおよそ１３時から１４時半の間に手術に呼ばれること、患者...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0FA5D804A9B00AD3
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後から持続点滴投与中であった。深夜で1:28に更新すべき持続点滴が作成されていることことに気付かず、次の時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H19EE7B981B2C8F5D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
医師はピペラシリン1g2瓶を朝・夕施行の指示を出したが、看護師はピペラシリン1ｇ1瓶を施行した。薬剤部から問い...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1DCB8615DD69A4C2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
深夜帯で他看護師にて点滴流量が間違っていることがわかる。点滴流量２０ｍｌ／Ｈが１０ｍｌ／Ｈとなっていた。日勤帯...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2538C8EC887C119E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤者が9時頃ラクテックGを患者へ接続。ラベルには他にナイロジン、ヒューマリンRと記載されていた。 昼12時頃...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H254B064EE502DDA0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
19：30ごろ患者が入院し、当直医からラジカットと2回（19：30、2：00）オキリコン1回（19：30）の指...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H30519BCE2179D718
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夕方複数の事が重なった状況で、ベッドサイドで処置係の看護師が別ルートでの点滴を依頼され、先に血管確保しTZ５０...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3E382F7EC43DEA5D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１４時より８３ｍｌ／時でソルデム３Ａを開始していた。１６時頃、点滴の確認のために訪室すると、点滴が終了していた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4E6524473BE1AAE0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
他看護師が訪室時、翌日０時交換予定の末梢持続点滴のビーフリード５００ｍｌが入りきっていることを発見する。約１時...
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