事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
15件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H05A4F126B0F62131
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
動注器の電源が入っていなかった
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H09C2C728D570A2AC
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
９：３０ 新生児医療室入院中のベビーの左足底に水疱形成や浸出液が排出されていいことが発見された。当事者１６：４...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0A4FE1479A7D94D7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ＥＣＧモニターを日勤帯で交換されていたがモニターの名前、横に貼ってあるテープの名前ともに変わっていずそれぞれ違...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H54A7D57B8EB9A54D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
使用中の点検・管理ミス
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H590D5A4CDDCB1ADD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
気管内挿管し、人工呼吸器管理中の児であり、呼吸状態悪化に伴い９時に医師にて呼吸器設定指示が変更となる（ＰＩＰ、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H81A2B17ED7A98586
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除水量設定間違い
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9B6096124FFDFD9B
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
患者は出生後、重症新生児仮死のため新生児医療室へ入院し、24時間モニタリングを実施していた。また、呼吸状態不良...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HABC828F1498CCC68
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器管理をしていた６ケ月の術後患児。１０時頃、作動不良状態となり「換気停止状態」となった。 患児は、気管...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB0E9B84C290659BB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
医療機器等・医療材料の不適切使用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HB62744FF74A1AB6D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
PCPS冷却水槽使用し、低体温療法中。17時より0.1度/２Hの目標で復温開始。 次の日17時までは0.1度/...
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