事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H00C4681C039DEE1B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0111143ACF9DE8EF
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
創部痛の訴えがあり、ベッドサイドに鎮痛薬(ロキソニン、ムコスタ)があるとのことで、鎮痛薬の内服介助をした。その...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H05586C6B06A20355
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
20時頃献血ベニロンその他多数オーダーとなり、受け持ち看護師が21時頃薬剤部へ取りに行く。病棟へ帰り、すぐに払...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H057A108C71763911
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
シリンジでHANP,DOA,DOB,ヘパリンを持続投与中であった。日勤帯でシリンジ更新時に、確認しながら行った...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H06DC74F78A256AF4
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
長日勤帯にて眠前内服薬の準備を行ったが、本来2包内服する予定であったツムラ抑肝散を夕食後の投与量と勘違いし誤っ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H0D671C4A97E50CBF
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MRI検査がある患者であり、夜勤帯で検査室へ送らなければならない状況であった。その時間以前に、対象の患者やその...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H11C7712479E2AFB1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯看護師が朝で処方切れの内服薬の続き処方について医師へ棒を立てて依頼していた。処方箋はリーダー席へ保管し、...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1349995FFD959F17
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
手術終了後の患者を迎えに行き、麻薬はタキロンケースでアンギオ室の看護師から手渡された。麻薬をストレッチャーの下...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H139FF0885097F806
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
勤務終了後に他看護師が受け持ちの患者に緑棒指示が出ていた。内容を確認すると、前日20時に実施されていたヴィーン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H15383503859E219C
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
膀胱潅流中で尿の色調は血性であった。必要に応じて緊急手術になると家族には説明されていた。食事制限がなかったため...