事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
43件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1713ED87283F1743
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外泊中、ヒューマログの残量がなくなり、患者自己判断でランタスを増量投与した。帰院後、本人より訴えがあり発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1ADCB4A576106C12
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
毎食前にインスリンの注射を施行している患者で、本日の昼より自己注射指導の予定であった。患者に手技の説明にくるこ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1BDE8FD926A9F4B4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日の昼より食事再開。血糖測定後、ＤＴ２４９にて指示に基づきスケースでＨＲ４ｕ皮下注射する。しかし、次の日夜勤...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1C696157823C45D9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
インスリンのスライディングを中止していた患者に、インスリンを皮下注射してしまった。Ｄｒより指摘があり、発覚した...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2F2B886A5C677E7F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
朝にランタス10単位を自己管理で注射していた患者。血糖測定も自力で行えるが、朝に採血があり、その血液を使用して...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H35A66A47670A238D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖コントロールのため血糖測定一日３回 定期打ちインシュリン２８?０?４実施中である。経管栄養管理中である。熱...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H42C791FB6C184851
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
本日より血糖測定×６回となっていた患者。前日まで使用していたスケールは中止となっていた。夜勤帯にて、フリー業務...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44E0D3F60C19BB5A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
糖尿病で血糖測定６回／日で食前食後共にスライディングスケールにてインスリン皮下注の指示あり。日勤で朝食後２時間...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H498907DEF6034F54
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
薬剤に関する出来事
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H49ECAF9EEE329A36
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血糖自己測定・自己注射の患者。 21時に、血糖275、と聞き、スケール指示のヒューマリンR2単位をNsで施行。...
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