事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
37件
各年の事例の一括ダウンロードはこちら
1/4
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0F9C894EC4EA9CBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
左内頚静脈よりCVトリプル挿入。緑ラインよりニカルピン、側管からヘパリン投与。ニカルピンのシリンジポンプの閉塞...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1FCCB7728488E6B7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
日勤１２時に追加されたエルネオパ１号が投与されていたが、指示はエルネオパ２号だった。夜勤帯でラウンド時に気づか...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2038676A25C3BF01
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
診療を行った際、眠剤の持ち越しが考えられたため半減期の短い薬物としてセロクエルの処方をＩＣＵ医師に提案した。セ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H26363E2E1BEBDE25
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
末梢からラクテック２０ｍｌ/H投与指示。手落としにて投与中。 21時まで予定通り投与されていることを確認。 2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H296B05B4D28F308A
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
病室が隣り合っている患者２名を受け持っていた。 患者２名とも、CPA蘇生後の患者で挿管管理中、意識レベル3‐2...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H39E625B61DC38E62
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ダイヤモックス投与が口頭指示で出た。溶解液の指示が注射用水だったが、生食で溶解されているのに作成後のダブルチェ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3AD81F81A169D72B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
配薬BOXへの配薬忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H45801DE97F2BEDCB
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
心電図モニター忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4B85E57AAF2EA8ED
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
ドブポンシリンジの残量アラームがなり確認するが、残量はあるため、シリンジポンプを確認したら押子がつばにはまって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5229749C37F7C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
人工呼吸器サーボＩのヒーターワイヤーの１つは、滅菌消毒に出してはいけないが、中材から戻って来たら、他の滅菌物と...
▲
page
top