事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD840EFCDA72AD7FA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
24時間高カロリー輸液を行っていた。点滴交換は10時。17時30分に、前勤務の日勤看護師が調整し、滴下速度60...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF113FEAAABF382A9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ユリノーム錠50mg0.5錠の薬包紙の表示がユリーフ0.5錠と表示されたものが払い出され、病棟で発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H014F07781FA9A429
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
グリオスチン錠を調剤すべきところにグリチロン錠を調剤し払いだした。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4465E70683C44321
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
90歳代心不全、肺炎にて入院加療中の患者。持続点滴のソリタt1を過剰投与してしまった。内科直へ報告し様子観察翌...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H92136CAC367A8F0B
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
療養病棟へショート入所された日、持参薬(他院処方薬)を配薬車にセットする時、バイアスピリンを薬袋を見て朝・夕1...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H4FF6CD1F9197D125
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
1回3錠服用指示の内服薬を1錠与薬した
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5BCD7093D6E673EC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の摂取介助必要であり、介助開始。内服薬の患者名を確認し患者へ内服させる。朝の申し送りの為、食事介助を途中で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H3945D14B7561C8B2
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
多発性骨髄腫で化学療法目的で入院中。既往に洞不全症候群でペースメーカー挿入、心房細動もあり内服治療中の患者。昼...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H874CDA72C130BBDA
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
MR出棟の連絡を受け、受け持ち看護師に伝えるが、他患者対応中のため、出棟の準備をした。ストレッチャーが病棟にな...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6AF0EADAA5730FCD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
注射取りそろえ時、急いでいたため、一人の患者のワークシートのラベルを2枚同時に取り出し取りそろえを行っていた。...