事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAE46ECC283083C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の配薬袋の中に、デカドロン3錠が入っておらず、内服薬より取り出すも残数合わず、予定より2錠多いことに部屋担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5D6B53CA5C2CF14
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の術後で集中治療センターに入室し、術後3日目の患者。血圧低下見られ、プレドパ200mg/200mLを6mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H423838E0F4C58244
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行時,血液内科当番医にて左前腕に確保されたルートの逆血を確認し,オンコビンを投与した.その後,ドキソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092156023C4E4A26
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時40分頃、トイレに行きたいと訴えあり、ポータブルトイレへ2人介助のもと移乗した。ポータブルに座っている間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H7BB72B9E6D1E0909
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
右放線冠の出血の70歳代の男性患者。ソルデム1輸液が時間40ml/hでいっており、日付が変わる0時付けでメイン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H52AE7E37800C9630
報告年:2012
事例の概要:検査
事例の内容
14時30分に救急病棟より転入し、一般指示に尿量測定1回/1日あり。翌日深夜帯で排尿してある尿器をかたづけた際...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE79590361445210E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
変形性股関節症でTHA術後の患者。薬剤師より、内服自己管理可能であるが、確認を注意して行うよう指示があった。8...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HD53FA495E62B32C9
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
透析科の患者で、内服A管理の、出すところ確認の患者。昼に夕分を内服してしまった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H32E71F69D23BC484
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中の患者が、昼食後の内服薬は無いはずだが飲んだと報告を受けた。確認すると本日の夕食後の内服薬を服用...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H74B22CDED4F0A965
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
外泊中の眠前(麻)オキシコンチン10mg1錠を内服し忘れてしまった。