事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
286件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6C89F8C612F39BBA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
痙攣時の指示に従い、セルシン１/２Aを静脈注射した。当院の規定ではセルシンの静注は看護師は実施しないレベル４で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA7CC5D0120240C61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はＣＶＣ（ダブルルーメン）挿入中。一方に２４時間高カロリー輸液、もう片方はアレビアチン投与用に生食が２４時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H651EC4FAC27364F9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
「昼〜インデラル中止」とカルテに一般指示あり。臨時処方であった昼食後薬のインデラルの薬袋は外してあったが、定時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3F0B1315ACDE68B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院前から朝・夕食直前にヒューマログミックス２５注ミリオペンを自己注射していた。深夜時に注射指示が朝食直前では...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5C15307F92B26DD0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者は緊急手術で入室し抗生剤の処方がなかったので、手術室内で執刀医がオーダー入力を行った。 はじめの指示はワイ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HC2C099C63C69FF03
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
患者はセフタジムとクリンダマイシンの2種類を朝・夕に実施していた。看護師は朝に、夕のクリンダマイシンを施行する...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H7C2D50553E1F5036
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
外来で処方されていた薬で必要のないものを入院時に処方してしまい、中止処方を行い、看護師に中止した旨を伝えたが中...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H9FEF81208FBFA761
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ミカルディス20mgのところ40mgが処方されており、気がつかず内服させてしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H385D4DA1826F8171
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
除細動を準備し施行したが作動しなかった。すぐに臨床工学技師へ連絡、原因はすぐには分からず急変時だったため、別な...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD0146F14F8D9646E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術当日4時ヘパリンOFFのため訪室。起床していたため、朝の内服薬・時間について説明し、患者と確認する。その際...
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