事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81443E183C575F10
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
50歳代の腎機能障害の加療目的で入院となった患者。20時、BP:160台/mmHgにて継続指示に従い、血圧コン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAE10B59C989E4F5
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
反復性うつ病性障害にて入院している患者。当科より夕食後薬にデプロメール50mg1錠・ワイパックス0.5mg1錠...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HEEEC7C9A6B410391
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
昼食直前のインスリン注射(アピドラ注ソロスター300単位/筒)を自己で実施する手技を確認時、患者のIDをPDA...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HC02F201FBAE8CF44
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬が終了しており、昨日から服用していなかった
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81375865DB612C81
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
腹腔鏡下膣式子宮全摘後の患者で喘息合併の患者であった。術後、気管支喘息であることから発作時の指示が出ていた。 ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H744D4E2AB275CDF8
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
持参薬の分包を間違えていた。同時に含嗽薬を内服薬と一緒に分包していた
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H91A0F06FFA226C77
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
医師より、ビーフリード500ml 60ml/h×3の指示からフルカリック2号 1003mlへ変更と指示あった。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H189DDA68BAC455F6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
ルート交換時のカテコラミン更新時、誤って流量を1.8ml/hから1.5ml/hで設定し、15:30に更新する。...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA5F837E3FE6A54DD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
明日よりザイボックスからバンコマイシンに抗生剤変更になっている。電子カルテ赤付箋にバンコマイシン禁となっている...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H68A8F8F1533894D0
報告年:2012
事例の概要:治療・処置
事例の内容
全抜鉤時の確認を怠ったため。