事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
61件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3DF09AFF631B0880
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
６時投与と時間指定のあるユナシンＳ静注を投与し忘れた。朝の申し送り時にワークシートを確認している最中に他看護師...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5825112917FA8012
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
鼻副鼻腔腫瘍摘出術で、１年目看護師の機械出しに前立ちとしてついていた。機械の展開は他の看護師が行い、準備されて...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA5AE3E9854B6C9AA
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
動脈ルートを満たすヘパリン入り生理食塩液を作成した際、バッグの中の空気を抜かずに動脈ルートに接続した。翌日の日...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA316EB1E3CAC2680
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
準夜勤務の看護師が夕食後のリウマトレックスの配薬をしに当患者の病室を訪れると、朝食後のリウマトレックスが１錠（...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H75797E56863CC954
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰服用
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE893341D04C70E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤中に患者の緑指示が出されていることを発見。内容を確認すると、前日の夜勤中に実施した点滴が混注のままになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE016C077A3CC6C07
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右鼡径ヘルニアで入院中の患者様。意識レベルはクリア。夕方に日勤担当者から翌日から内服のセルベックスカフ゜セル５...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HFF91F6117D290654
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
タケフ゜ロン側管静注を10時22時で行っていた。また「翌日日付で ハ゜リエット 朝食後内服」との処方がでていた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H82B7FE532786155F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服確認必要患者であるが、薬は自分で開封できるため、お膳に内服薬を置いて1つずつ開けて飲み込むまでを確認してい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H65AD4DCC777D81C7
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
胆嚢炎を繰り返していた患者、ナースコールがあり、訪室した。点滴が既に終了しており、ナース・ステーションに戻り、...
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