事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H470D1412FBE9B87D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夜間日中の注射準備中、看護師がDC治療の患者の注射指示のヘパリン3000単位指示がノボリンR3000単位となっ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HCA7553DD7AC45B8E
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
ATS弁用のサイザーを使用中、破損した。破片は回収出来た。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H89D01DF37EF96EE6
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
新たな処方薬で使用する予定となっていたが、実際は残薬から使用していた為、2日後の日勤帯で昼の内服薬を準備してい...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDE5F1A12884A99D0
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
チェンバーでミオコール5mg、ノボヘパリン4000単位、ソルデム6 100mlを10ml/Hで投与中。 6時に...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA38096C4631B46A
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
左内頚動脈瘤に対してコイル塞栓術を受けた患者。当日15時から48時間持続でアルガトロバンを5ml/hで投与する...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HFBB9436F147B785E
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
妊娠9週目の患者、胆嚢炎にて救急外来受診。その際にソセゴンを投与されていた。 入院後も必要時指示として同薬剤入...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H02FD5AEA2C810445
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
プレドニン錠を誤ってプルゼニド錠を調剤した。監査でも見逃され、担当看護師によって発見された。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB925928E3D68BDBD
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食後、薬剤を投与する際に、薬袋からの薬剤の出し忘れがあり、内服薬が一種類未投薬となった。
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H5D37786FBB7A3FFC
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
深夜帯の看護師が薬の残薬が合わないのに気づき、前日の深夜勤務であったため確認をするとリボトリールの注入忘れが発...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H1D8D2BE9D2053E74
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
投与方法間違い