事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H262D2A26B9F8BB40
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
CV1からフルカリック,CV2からソルデム投与の指示が出ていたが逆につながって投与しており次勤務者に発見される...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB8C7EA8A72B9909D
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
患者よりコールあり、痛み止め希望される。 3:50指示簿で疼痛時の指示を確認、ラベルで他の看護師とダブルチェッ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HB89C7137B0950241
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
上記患者の注射薬で、午後4時の臨時一括注射取りそろえで、プログラフ注2mg/0.4mLのところ、プロスタルモン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H382C633C36F2E62C
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
経膣分娩後より、メイアクトMS処方あり内服中。授乳時間により14時から昼食摂取するところであったため、再度内服...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H624AB17E1ACBF6CC
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
脊椎損傷にて入院中の患者。眠前内服指示のプルゼニド1錠内服の指示で内服されたが、PDAを眠前の処方箋と便秘時指...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6A5D7012F869BF17
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
夕食摂取終了が20:50、食後30分内服のため、21時10分に内服していただくよう、21時の消灯時に伝えた。2...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HF1CB57F0C5D88344
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HACA79F3826ACA100
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
内服自己管理中である患者より、朝食後薬(インフリーカプセル100mg、タガメット200mg各2錠/分2 朝・夕...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H447B1CE4CA7ED1C1
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
18時頃、他看護師に患者Aの下剤を手渡される。本日受け持ちの患者さんに、明日大腸検査の患者が2名いた。そのため...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H35C63B4FCD0F1D48
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
0時から8時までソリューゲンF(500)を60ml/hで投与していており、ラウンド毎に滴下の状態や刺入部の状態...