事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
40件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6874168314378CE6
報告年:
2012
事例の概要:
検査
事例の内容
看護師が、救急外来受診した患者をMRI検査の為に搬送した。入室時、「ＭＲＩ入室前チェックリスト」を使用し、看護...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HECCF2883AF377E10
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ワークシートに側管点滴から１２時間で投与するポタコールＲの指示が記載されていたが、「１回」とのみの記載で時間が...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H605721BD3AAE1053
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３回／日処方の内服指示が、翌日の指示もそのままになってしまった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD3E42249C0418B47
報告年:
2012
事例の概要:
その他
事例の内容
鎮静下ＭＲ検査出棟のため、ＭＲ用ストレッチャーに酸素ボンベを積み、医師と共に患者を担送で検査室まで搬送した。検...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H02F98967E884AFCE
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
１２時からの基剤の流量間違い。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HD21133493644C22B
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
手術の局所麻酔に使用する1％Eキシロカインを使用する指示であったが、ボスミン注射を注射した。 血圧上昇、頻脈、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H8417D489C0B230D2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤帯で朝の内服薬を準備中、薬包に薬剤名しか書かれておらず、いつ何回飲むのか記載がなかった（セリース）。後で確...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HA74183B60F56F6D2
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
持続点滴を投与中であり、深夜帯勤務者が８時に点滴バッグを交換したとの申し送りを受ける。日勤帯に引き継がれた９時...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5387DE55471ED2DD
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
LVAS（VCT?50）の駆動状況を2〜3時間ごとに確認している。当日ドナー情報があり、対象患者である本人の採...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
HE0B4E4A0C91ED152
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
制吐目的にてジプレキサザイディス内服開始となった。１／４錠服薬であったが指示を見落とし１錠服薬させてしまった。...
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