事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
<公表している事例について>
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
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事例区分:ヒヤリ
事例ID:H6C89F8C612F39BBA
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
痙攣時の指示に従い、セルシン1/2Aを静脈注射した。当院の規定ではセルシンの静注は看護師は実施しないレベル4で...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HDAE46ECC283083C3
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
朝食の配薬袋の中に、デカドロン3錠が入っておらず、内服薬より取り出すも残数合わず、予定より2錠多いことに部屋担...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HBA138CC79106876A
報告年:2012
事例の概要:医療機器等
事例の内容
日本光電製CANのプログラム更新が前日21時からあり、プログラム更新後に人工呼吸器E?500のCANの熱型表上...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H81443E183C575F10
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
50歳代の腎機能障害の加療目的で入院となった患者。20時、BP:160台/mmHgにて継続指示に従い、血圧コン...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HE5D6B53CA5C2CF14
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
肺癌の術後で集中治療センターに入室し、術後3日目の患者。血圧低下見られ、プレドパ200mg/200mLを6mL...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HAE64300F44880200
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
12時30分嫁と息子さんの迎えあり、退院指導し退院する。15時30分息子さんとスタッフステーションに来られ、「...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H671AF61A61ABEA08
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
PTEの患者。長日勤で情報収集の際に夕の薬をセットしていた。前日からwf内服開始となっていたが、その日一日分の...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H423838E0F4C58244
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
化学療法施行時,血液内科当番医にて左前腕に確保されたルートの逆血を確認し,オンコビンを投与した.その後,ドキソ...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:H092156023C4E4A26
報告年:2012
事例の概要:ドレーン・チューブ
事例の内容
18時40分頃、トイレに行きたいと訴えあり、ポータブルトイレへ2人介助のもと移乗した。ポータブルに座っている間...
事例区分:ヒヤリ
事例ID:HA090A593FA43D533
報告年:2012
事例の概要:薬剤
事例の内容
OPCAB術後3日目の患者。慢性腎不全がありCHF使用中。夜勤から日勤への勤務交代時CHFのダブルチェックを行...