事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
30件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1E4891079C514438
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
カテコラミンの載せ替えをしようと思い、点滴台と点滴コードを整理していたところ、斜め下にさしていたシリンジポンプ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1EFD5E9939BADCA7
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
当事者は、準夜帯始め児のチェック表に基づき呼吸器のチェックをしていた。その後、受け持ちが急遽変更となり、他の看...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H22B433C152D3E7E4
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
朝の時点で不動が見られた。視線合わず、発話みられない。主治医へ報告し、脳外科の医師が患者のＤＢＳを確認すると、...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H23EA7B898686E5A5
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
児は光線療法を行っており、ネオブルーＨｉｇｈの指示が出ていた。本日勤務はじめの確認の際、設定がＨｉｇｈになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2411C704342A37AA
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
アルコンレンズ挿入器の準備不足
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2466130260A9669D
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
10時洗浄開始のため低圧持続吸引の設定を-10ｍｍH2Oから-30ｍｍH2O 1分吸引 5分休止へ変更し洗浄開...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2E64E628A06CC4B3
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
転床した際にOFFしたクベース内酸素の再開忘れ
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H34C93B9FE76C7B70
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
新生児一過性多呼吸にて入院中の患児に11：00よりネーサ゛ルDPAPを開始したが、 その際に加湿器の電源を入れ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H3F77B15EC3DA1B5F
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
受け持ち患者で2名の心電図装着があった。一人に装着したことで、もう一人（当該患者）にも装着済みと思い込んでしま...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H44D2B3AE971B2973
報告年:
2012
事例の概要:
医療機器等
事例の内容
０．３Ｌ／分で経鼻酸素を投与中の児であり、入浴が済んだところで母に酸素をボンベから部屋の酸素に付け替えて欲しい...
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