事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
27件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H018B44E843E79F61
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ＩＣＵ内服薬のオーダーが当直帯に入ったが、確認を怠り、当日近時にＩＣＵへ送るための調剤を行わなかった。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H10060C53B844DE77
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
8月上旬の3日間の内服薬が配薬をし忘れて、内服できていなかったことに、次の日患者が気づき発覚した。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H184B85D8557497F9
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
クラビット内服治療中、昨日は2錠１×であったが、本日から1錠1×へ変更になっていたが、思い込みで2錠服用させた...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H187A8662FDA45D10
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
右ＴＨＡの手術施行。術後２日目、ベット上安静中であった患者様。体位交換時、本人のシーツの下に何時のか不明の内服...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2631587B38AB4F67
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
入院時に、デスモプレシンの処置をワークシートに掲載しなかった為、7日間見落とされ実施されなかった為、一時的に患...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H38F377067374B3DC
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
テグレトール200の分包品にかけらが入っていた。
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H447B1CE4CA7ED1C1
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
18時頃、他看護師に患者Ａの下剤を手渡される。本日受け持ちの患者さんに、明日大腸検査の患者が2名いた。そのため...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H47E3B6C08362FEC4
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
化学療法施行中の患者で糖尿病もあり血糖側定・糖尿病薬を服用していた。３クール目となり、点滴も始まり血糖測定を実...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4F15E338A3F92EFD
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
1：30準夜看護師より「ヘパリン何時からですか？」と質問あり、深夜担当看護師が電子カルテで確認。注射薬準備し電...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H57E33003A3C1C7A0
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
ローミス500μg/1mgを筋肉注射の指示だったが、同室者の他患者のフォリアミン15mg/1mlを筋肉注射して...
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