事例検索
事例の公表は、医療安全の推進を目的としています。
＜公表している事例について＞
・事例は医療機関からの報告時点の内容であり、報告された事例内に含まれていた個人や医療機関が特定される情報などは削除して公表しています。
・公表後、情報の追加・削除や事例の取り下げは行いません。
・医療事故情報は報告された全ての事例、ヒヤリ・ハット事例は報告する範囲に該当する一部の事例を公表しています。
26件
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事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H0AE893341D04C70E
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
夜勤中に患者の緑指示が出されていることを発見。内容を確認すると、前日の夜勤中に実施した点滴が混注のままになって...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H1890FC32485F084F
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
血圧調節のために塩酸ジルチアゼムが持続点滴の側管より開始となった。当日の医師の指示コメントにヘルベッサー３Ａと...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H27F97F267702D415
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
無投薬
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H2CAF30F2C9B1D157
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
点滴のＷチェックの際に、十分に確認していなかったために見落とし、点滴自体が詰所にないことにも気づいていなかった...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H31AB0B414BCE2868
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
術後９日目．ソルデム３Ａ＋パントール１Ａを８０ｍｌ／ｈで左前腕から投与中の患者．３時巡視時に点滴が落ちきってい...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H394F5B818EB9072D
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
３時頃定時観察に行った頃患者の点滴の刺入部が出血していたところを発見する．他看護師に確認してもらったところ点滴...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H4169D72768839C7C
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
勤務交代時にもらった際に点滴の残が多かったため点滴の滴下速度を早めにし、翌朝10時までで終わるようにしたはずだ...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H41A300F9FD574CC6
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
過剰投与
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H5BBD2F256C56E849
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
内服薬は自己管理となっていたが寝前薬のアミノレバンのみ看護師管理であった。処方箋にはアミノレバンが看護師管理で...
事例区分:
ヒヤリ
事例ID:
H6BFB597CA7475896
報告年:
2012
事例の概要:
薬剤
事例の内容
22時からのヒ゛ーフリート゛1000mlを投与開始。患者は自己にて歩行でトイレに行くため帰ってきてから毎回滴下...
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